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江宇:“私立医院对决公立医院”是一种过于浪漫的幻想

时间:2016-12-17 00:10:54   来源:共和国经济史   作者:    点击:

“私立医院对决公立医院”是一种过于浪漫的幻想

 

不少论者将解决“看病难、看病贵”的希望寄托于发展私立医院,这是一种过于浪漫的想象。

这一希望的理由有二。一是认为能够增加医疗服务供给,缓解供需缺口。二是民营和公立医院竞争,能够降低价格、提高质量。实际上,无论从理论、实践还是国际经验来看,这两个理由都是站不住脚的。

社会资本办医,只是一个补充措施,属于锦上添花,最多能够解决一小部分特需医疗服务的便利问题。如果把解决“看病难、看病贵”的希望寄托在社会资本办医上,反而会干扰医改大方向,使政府放弃应尽的义务。

“供不应求”的错觉

社会资本办医的第一个理由是,中国医疗资源供不应求,这是一个流传广泛的错觉。

医疗资源无非是医生和硬件,医生是核心。中国千人医生数为1.7,在世界上排第60位,高于人均GDP排名,参考新加坡(千人医生数位1.5),韩国(1.7)和日本(2.1)这三个亚洲发达国家,中国总体上并不缺医生。中国高档仪器设备和大医院设施已经超英赶美,仪器设备更不稀缺。除非中国人更爱生病,否则不应该出现供不应求。况且,先有病,后有医疗需求,医疗需求上升也不是好事。

中国医疗资源供不应求的错觉是怎样产生的

第一,许多需求是过度的。中国抗生素用量超过世界平均八倍,患者不输液就不甘心,剖腹产比例远高于正常值,这都违背医学规律。即使有需求,也不应满足。过度用药的状况,是长期以来医院过度竞争导致,而不是垄断造成的。垄断只会导致服务不足,怎么会导致过度服务呢 有论者认为,从1978年到2006年,中国医疗需求增加了200倍(实际上他把费用当做了需求),所以需要增加供给。但是,除非中国人发病率比1978年增加了200倍,否则怎么会增加200倍的需求呢,难道又变成东亚病夫了

第二,“供不应求”是结构性问题。中国原本有三级转诊体系,患者先去社区,解决不了再层层转到大医院,保证最疑难杂症的患者,被转到专家手里。这也是许多国家都有的机制。后来,医院面向市场化改革,每家医院都独立核算,自己挣钱,哪家医院会愿意把患者转走 转诊体系被破坏后,患者只能依靠高新仪器、豪华设施、大专家等信号来选择医院,造成资源上移,带来极大浪费,也导致了城乡、地区和人群之间高度的不公平。

第三,中国最缺什么样的医疗资源 《黄帝内经》说,上医治未病,下医治已病。最好的医生能使患者不生病,也就是善于做预防保健、早期治疗。然而,在市场上,这样的“上医”就挣不到钱,比如扁鹊,蔡桓公不会买他的单,而只会向在生病之后给他治病的“下医”付钱。中国过多的医疗资源集中在治疗环节,特别是昂贵的专科治疗以及晚期治疗环节,对健康的作用很小。医疗成本就是这样涨上去的。而全科服务、基本医疗、适宜技术、预防保健方面的资源是稀缺的,表现为初级卫生人员、全科医生、护士的缺乏。解决这个问题,要靠把金字塔的资源向底部移动,即李克强副总理所说的“保基本、强基层”。

社会资本办医,并不能解决上述三个结构问题,反而有可能更加恶化。医疗服务最重要的力量是医生,但培养医生至少需要十年时间。社会资本投入后,医生数并未增加,只是改变了结构,更多的医生去从事高端、专科和奢侈服务,使得金字塔的顶部集中更多资源,大多数中低收入者看病会更难。

顺便说一下,不少人把当前公立医院编制有限,导致许多医学生找不到工作,作为开放社会资本办医的理由。这个理由是错误的。美国这样的市场国家,尚且控制医学院招生人数,以防止医生诱导患者过度需求,同时通过提高门槛保证最好的学生来学医。台湾地区2300万人口,每年医学院只允许招生2000名,按这个比例折算,大陆每年只需要11万名医学院毕业生,但现在是85万。医学生找不到工作,是前些年大学盲目扩招的后果,不能让医疗改革为大学扩招的失误来买单。

社会办医不能解决基本医疗卫生服务均等化问题

既然中国最缺乏的是基本医疗服务,那么,能不能靠社会资本来举办基本医疗服务呢

基本医疗服务是利润空间很低的,甚至是不盈利的。有人认为,社会资本进入,会自动导致医疗市场分层,高端服务饱和之后,资本自然会流向低端,这只是一种理论上的假设。

医疗的特殊性在于,高端永远不会饱和,因为人不可能长生不老,所以高端资源始终是稀缺的,供不应求是永远存在的,高端服务永远是利润最高的,这和食品、家电都是不一样的。何况,连美国这样的国家,都是限制高端服务的比例的。因为放任富人享受奢侈医疗服务,挤占资源,等于承认富人的生命价值高人一等,这是违背现代文明的。

有人认为,基本医疗服务可依靠市场提供。因为基本医疗主要是常见病、多发病和预防性医疗服务,可以由民营和个体医疗机构来提供,个人或者医保付费。这也是一个误解。第一,基本医疗服务如果由个人付费,必然导致不公平,因为人们的收入不一样。还会导致预防保健的不足,因为个人并不都是理性的。第二,如果基本医疗服务由社保付费购买服务,由于小病需求的弹性大、监管难,社保很难控制住费用,会广泛出现医疗机构“骗保”的现象。

有人指出,许多国家的社区医疗和全科医生基本上都是个体开业的,而不是公立和政府所有的。这是事实,但是这种个体开业,和社会资本办医是两回事。拿英国为例,虽然社区医生表面上是自由职业者,但是他们每年和政府签订契约,他的房屋、仪器、工资、福利、考核、监督都是政府负担的。否则,他们有什么动力提供不挣钱的初级卫生保健(不仅仅是小病治疗,还包括健康教育、慢性病管理等)服务呢

例如,北京的看病难,难不过儿科。为什么各大医院都不办儿科了呢 这正是市场选择的结果,儿科用药少、手术少、风险高,没有利润。目前的民营医院,多是男科、女科、皮肤这种,也没有民营的儿科医院来弥补这个空缺。

另外,国际经验不能静态地看,而要有历史的视角。许多国家基本医疗以私人开业为主,是历史遗留下来的。如果从单个国家的历史看,政府提供基本服务的范围都是越来越多的。英国、法国在五十年前没有多少公立医院,但是现在分别有90%和70%的医院是公立的。孟加拉国、斯里兰卡等亚洲国家的社区医疗,主要是传统的宗教组织举办的,中国不具备这个条件。

也许还有读者说,中国农村村医还是个体开业医生为主,但是容我们问一句,这些医生是从哪里来的其中绝大部分都是60、70年代培养的赤脚医生,而赤脚医生是完全靠政府力量培养起来的。否则,非洲也是市场经济,为什么至今缺医少药

人类搞市场经济已经几千年了,现代市场经济也已经几百年了。而“基本医疗服务”这个概念是WHO于1978年提出来的,并要求各国政府贯彻。这足以说明,几百年的市场经济并没有解决基本医疗服务的供给问题。基本医疗关乎社会公平、正外部性和产出的滞后性巨大,是政府对纳税人必须承担的职责。更何况,基层的卫生服务还关系到防疫、传染病报告等职能,涉及社会稳定和国家安全。

社会办医起不到促进公立医院改革的作用

社会资本办医的第二个理由是,民营医院进入之后,可以促进竞争,提高绩效,控制成本,甚至促进公立医院改革。这是另一个深刻的误解。

许多经济学家说,公立医院垄断是看病难的原因。然而,经济学原理书上就讲到,垄断的含义是市场上只有一家厂商,但中国有13000家公立医院,并且基本都是独立核算的。多头而立,如果这也叫垄断,不知道是哪门子经济学。

事实上,当前中国医疗不是缺乏竞争,而是竞争太激烈,问题出在竞争的指挥棒指错了方向。中国发明了几乎没有其他国家采取的“患者选医生”制度。实际上,患者没有足够知识选择医院、医生,所谓的患者选择权只是一个幻觉。非要竞争,医院只能通过加大硬件投入来释放信号,吸引患者,这就是中国医疗服务硬件过度发展、资源向高端移动,引起成本上升的原因。三级转诊体系被破坏,正是医院过度竞争的后果。

另一方面,竞争的前提是产品质量可观测。否则竞争者只会追求那些看得见短期目标,而会忽视看不见的目标。学校之间竞争,只能看到升学率,看不到教育质量,导致学生负担沉重,违背教育的规律。电影之间竞争,只能看到票房,看不到艺术,导致恶意炒作媚俗,违背艺术的规律。医院之间竞争,只能看到盈利,看不到健康,导致过度检测、病种升级、过度用药,违背医疗的规律。

竞争的方式有千种万种,市场只是其中一种。中国自改革开放以来,从一个极端走到另一个极端,对市场竞争的作用推崇备至。实质上,世界上有千千万万条规律,市场竞争只是其中一条。把市场规律无限夸大,凌驾于其他规律之上,必然受到其他规律无情的惩罚。医疗是不是需要竞争 当然需要。人类社会进步的动力就是优胜劣汰。但是,关键要说清楚,竞争的方式是什么,竞争的目标是什么。英国和法国的公立医院,把辖区居民的健康状况作为考核指标,健康状况不高的,院长要下岗,团队要降薪,这何尝不是一种竞争 而这种以健康为目标的竞争,是有利于医疗的目标的。要实现这一状况,一个前提就是,改变医院之间无序竞争的状况,整合医疗资源,促进医院和社区的合作,这是本世纪以来国际医疗改革的新趋势。

一言蔽之,社会资本进入医疗市场,并不能改变当前医院之间过度竞争的状况,也改变不了医院竞争的方式,更完成不了整合医疗体系、重建转诊制度的任务。反而有可能进一步加剧这种追逐利润的过度竞争,使得目前医疗市场的乱象更加恶化。英、美、法三个大国中,英国是纯公立医院体系,医疗费用占GDP的8%,法国公立医院占70%,医疗费用占GDP的10%,美国公立医院最少,占20%,医疗费用占GDP的17%,并且公平性和质量都不如前两者。其原因就在于医院过度竞争,造成资源浪费;美国政府试图控制成本,但是由于政府不掌握医院产权,医院可以挟患者绑架政府,不断要求增加医保投入。而政府掌握公立医院的钱袋子、官帽子,只要想管,监管公立医院比监管民营医院要容易,尤其是在中国更是这样。

民营医院进入,也不能够像一些人梦想的那样,能促进公立医院改革。因为这两者面对的人群、服务的内容都是不一样的,根本不构成竞争关系。民营医院管理水平离公立医院相去甚远,短期内根本不足以影响公立医院改革。况且,“竞争促进效率”,只对营利性机构才成立,而公立医院是非营利机构,对其的激励本来就不是靠经济激励。没有哪个国家公立医院改革是靠民营医院的竞争推动的,而都是靠公共管理和民主程序推动的。法国政府每年要向全民发布公立医院绩效报告,接受公众评估,这才是公共部门改革的康庄大道。

且不说目前私立医院并没有同公立医院竞争的能力,即是有,私立医院基于经济利益同公立医院的竞争也并不会从总体上减弱医疗服务体系的逐利性,反而会加强逐利性。公立医院出问题的主要原因是补偿机制和运行机制出的问题,社会办医不可能解决这些问题。

待遇平等的前提是责任平等

还有一种声音,说政府对公立医院和民营医院的待遇不公平,表现在区域规划、社保定点待遇、职称评定和医疗质量监管等方面,对民营医院有歧视,要“一碗水端平”。这个问题听起来十分容易迷惑人,但实际上似是而非。如果对民营医院给予和公立医院同等待遇,实质是用纳税人的钱补贴高端人群,是劫贫济富。

民营医院可以挑选患者,但是公立医院不能拒收任何患者,哪怕再难治的患者、再没钱的患者。抗震抢险救灾,公立医院必须参加,但是民营医院不需要强制承担这类任务。非典等传染病发生,民营医院可以关门歇业(这是台湾发生过的事情),但是公立医院必须接收患者。民营医院可以挑选风险低、利润高的项目(比如牙科),但是公立医院必须保证科室齐全。公立医院承担教学和科研的职责,但是民营医院通常是没有动力培养医生的(因为成本高、周期长,培养出来担心被竞争对手挖走,不如从公立医院挖医生更划算)。所以,公立医院和民营医院承担的责任和经营风险是不一样的。公立医院在医保、税收方面的优惠待遇,是对这种高风险和政策性职责的补偿。如果民营医院也能做到上述几条,哪怕只做到“不推诿患者”这一条,那么要求和公立医院同等待遇是合理的。不能只要求同等待遇,而不承担同等责任。在民营医院不承担政策性责任的情况下就给优惠待遇,实质上等于用纳税人的钱补贴高端服务,是对纳税人的不负责任。

至于说在区域卫生规划方面,偏向公立医院,这也是没有证据的。从2003年到2009年,新开张民营医院的数量远大于新开张的公立医院数量,这怎么可以说是歧视民营医院。而且,卫生像教育、养老、交通设施一样,都是要有区域规划的,这也是各国都在做的事情。

另外说一句,用社保补贴民营医院,相当于纳税人重复交税。公立医院的资金来自于一般税收,而补贴民营医院的资金来自“五险一金”中的社会保险。如果大规模补贴民营医院,那就意味着,患者除了交日常的各种税收之外,又多交了一种叫做“社会保险费”的税。而国际上的趋势都是把社会医疗保险费取消,逐步合并到税收里,以消除重复交税的问题。

办医不是投资

上述分析表明,社会资本办医,既不能解决看病难,也不能降低医疗费用,顶多能解决一部分特需医疗的问题。然而让人悲观的是,就算这样一个“锦上添花”的功能,在现实中也不令人满意。其主要原因是,对进入医疗的社会资本缺乏筛选。

发达国家民间资本办医,多以慈善基金为主,例如企业家得绝症逝世,不希望后人再受病痛折磨,便将遗产设为慈善基金,不追求赢利。常常被许多人拿来说事的台湾长庚医院也是如此。王永庆小时候家里穷,父亲王长庚看不起病,于是王永庆发誓,要办一所为穷人看病的医院。反观中国大陆,多数鼓吹社会资本办医的言论根本没有想到这一层,而是充满了“切一块蛋糕”,“分一杯羹”、“民营医院的盛宴”这类逐利性的思想。医改方案一出台,各大网站的股票版、市场版一片喧腾,认为终于有了一个新的投资机会。把办医院当做一种投资,是办不好民营医院的。国外民营医院之所以非营利为主,正是为了体现对社会的承诺,通过自断后路(不分红),来使得患者相信,自己追求的是慈善和公益。然而,中国的民营医院办医,往往是打着非营利的旗号,却使用各种方法(比如关联交易)做着营利性的事情,同时还要求政府按照非营利医院给自己各种优惠,比如税收、土地。作者在昆明的一家民营医院看到了院长手册,明确要求保证20%的利润率,并与科主任报酬挂钩。甚至有些地方出现了“股份制非营利医院”的荒唐事,岂不知非营利医院是不能分红的,要股份何用,真是滑天下之大稽。

有人说,资本赢利不怕,只要加强监管就行了。但是监管是有成本的。医疗领域的产品极为复杂,事后监管几乎是不可能的。唯一的办法是,把监管的关口前移,从投资办医环节就把激励搞对,把公益性的资本放进来,把试图浑水摸鱼的资本挡住。

因此,规范社会资本办医,最重要的前提是,提高社会资本办医的门槛。真正让那些有公益性、有慈善心、有办医能力的资本进来,可惜的是,这类资本在中国还不是很多,否则也不会出现比尔盖茨劝捐的事情。同时,国外非营利机构都是向社会公开账务、接受政府审计的,否则,怎么让人相信自己是非营利性呢

顺便说明一下,本文认为社会资本办医不能解决看病难看病贵,并不意味着作者肯定当前公立医院的表现。实际上,公立医院也需要深刻的改革。但是,不管公立医院怎样改,都不能把基本公共卫生服务的责任推给其他人,否则就是对纳税人不负责。目前政府职责尚有不到位之处,改革的方向是加强治理、深化民主监督,而不是把本来市场失灵的领域再推向市场。

医改需要价值革命

最后,对社会资本办医的许多观点,体现了中国医改指导思想的偏差。要真正把医改落到实处,还需要一场价值革命。

第一,医改的目标是什么没有哪个国家把“多元办医”作为医改的主要目标,包括中国这次也没有。医疗体制的目标是两个,一是公平,二是宏观效率,即用较少的成本维护健康。人和人的健康是平等的,这是社会公平的基石。对发展中大国来说,更应该树立健康公平高于一切的思想。社会资本办医意见,更多的体现的是对资本利益的照顾,而不是公众的利益,更多体现的是医疗服务机构的利益,而不是宏观上的健康产出。

第二,医改是依靠资本还是依靠医生 医疗卫生供给体系的核心是医生,是人。当前中国医疗体系,过度依靠资本的状况已经比较严重。技术上过度依靠仪器,分配上过度向药品和资本倾斜,真正到医生手里的是小头。社会资本办医,鼓励更多资本进入医疗体系,将加剧资本所得和劳动力所得的失衡,资本攫取更多剩余,普通医务人员和患者剩余的福利将更少。

第三,医改的指导思想是什么 社会资本办医的支持者,不乏市场原教旨主义者。他们相信市场能解决一切问题。但可笑的是,他们通常又支持举办全民医保。即“市场竞争,政府买单”。殊不知,全民医保本身就是反市场的办法,如果真相信市场有效,就不需要全民医保了。这种思路混乱,体现出他们并不是从逻辑出发,而是纯粹从意识形态或利益出发。他们对国际医疗体制发展实践并不清楚,对60年代以来当代经济学对市场失灵的分析视若无物,还以为今天的经济学是亚当斯密的时代,还以为今天的西方世界停留在工业革命初期。在21世纪还大讲医疗市场化,正好比解放军已经过了长江,国军却还要守住东北一样。诚可谓不知有汉,无论魏晋。

危险的是,这种幼稚病还在深刻地影响中国改革特别是公共部门改革。20世纪90年代,西方国家向拉美推销新自由主义医疗改革,导致公共卫生服务体系瓦解,民生凋敝,疫病爆发,许多国家政党因此下台。21世纪初,左翼政府上台后,重建了公共医疗服务体系。其中的教训,值得认真深思。

本文内容仅为作者个人观点,不代表网站立场。

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责任编辑:寒江雪 更新时间:2016-12-17 00:10:54 关键字:经济  理论园地  

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